[정지형 손해사정사 칼럼] 갑상선암 림프절전이 암보험금, C73·C77 코드 원발암기준조항 설명의무위반과 관련있다
갑상선암은 비교적 예후가 좋은 암으로 알려져 있지만, 보험금 청구 단계에서는 예상보다 복잡한 분쟁으로 이어지는 경우가 많다. 특히 진단서에 갑상선암 C73 코드와 함께 림프절전이 C77 코드가 기재된 경우, 피보험자는 “C77은 일반암 분류에 포함되는 코드이니 일반암 진단비를 받을 수 있는 것 아닌가”라는 의문을 갖게 된다.
그러나 실제 암보험금 심사에서는 단순히 진단서에 적힌 코드 하나만으로 지급 여부가 결정되지 않는다. 보험사는 약관상 암의 정의, 소액암 분류, 원발암 기준 규정, 가입 당시 설명 여부 등을 종합적으로 검토한다. 이 때문에 갑상선암 림프절전이 암보험금 분쟁에서는 C73과 C77 코드의 의미를 정확히 이해하는 것이 중요하다.
■ 질병코드 C73과 C77의 차이점
1) C73 (갑상선 악성신생물) : 갑상선에 최초로 발생한 원발암,약관상 소액암(유사암)으로 분류되어 일반암 진단비의 10~20%만 지급
2) C77 (림프절 및 상세불명 부위의 이차성 악성신생물) : 갑상선암이 림프관을 타고 목이나 쇄골 덩의 림프절로 전이된 암, 일반암으로 분류되어 전액 지급 가능
■ 갑상선암 림프절전이 진단비 분쟁 이유는?
‘원발부위 기준 분류조항’ 때문이다. 쉽게 말하면 암이 다른 부위로 전이되어 전이암 코드가 함께 기재되었더라도, 보험금 판단은 전이된 부위가 아니라 처음 암이 발생한 부위를 기준으로 하겠다는 약관 조항이다.
이를 근거로 “C77 림프절 암이 새롭게 발생한 것이 아니라, C73 갑상선암이 림프절로 전이된 것이기 때문에 보험금은 원발 부위인 갑상선암 기준으로 분류한다‘로 판단되는 경우가 많다.
■ 분쟁 핵심 쟁점
보험계약은 일반 소비자가 모든 약관 조항을 완벽하게 이해하고 가입하기 어렵다. 용어 자체도 어렵고 너무 많기 때문에 특정암을 일반암에 제외하거나, C77 같은 전이암 코드에 대하여 원발부위를 기준으로 다시 분류한다는 내용은 보험금 지급에 중대한 영향을 미친다.
따라서 가입 당시 설계사나 보험사가 이러한 제한 내용을 소비자에게 충분히 설명하지 않았다면 ‘설명의무위반’이 쟁점이 될 수 있다.
여기서 설명의무위반이란 ‘보험사가 보험계약 체결 시, 계약자가 반드시 알아야 할 중요한 약관 내용을 제대로 설명하지 않은 경우’를 말한다.
■ 2025년 대법원 판결(2023다250746)
최근에 발표된 2025년 대법원 판결에 따르면 ‘원발부위 기준 분류조항’에 대하여 구체적인 설명을 듣지 못하였다면 해당 조항은 보험사에게 불리하게 해석될 수 있다 판시했다. 해당 판결은 이와 비슷한 분쟁을 겪고 있는 소비자들에게 중요한 전환점으로 중요한 선례라 볼 수 있다.
따라서 보험사로부터 “갑상선암이므로 소액암만 지급된다”는 안내를 받았더라도 곧바로 결론을 단정지을 필요는 없다. 암 전문 손해사정사를 통해 진단서 코드와 의무기록, 약관 원문, 부지급 사유서를 함께 놓고 설명의무위반과 보험 가입 시기까지 검토해야만 실제로 일반암 주장 가능성이 있는지 판단할 수 있다.
▶ 주요경력 및 학력
- 동국대학교 법학석사
- 前 DB손해보험(주) 장기조사팀 재직
- 前 한국손해사정사회 대외협력팀 간사
- 前 한국손해사정사회 신체손해사정협의회 위원
- 現 이루다손해사정법인(주) 대표 손해사정사
- 現 NCS 신체손해사정 외부평가 위원
- 現 국민건강보험공단 외부자문 위원
- 現 자영업소상공인중앙회 자문위원
- 現 한국지역경제살리기중앙회 자문위원
- (사) 한국보험법학회 종신회원
- (사) 한국보험학회 종신회원
- (사) 한국금융법학회 종신회원
- (사) 교통사고조사학회 종신회원
▶ 연구 및 용역
- 농작물의 농약피해 배상액 산정기준 및 피해평가
- 암보험의 손해사정상 쟁점에 관한 연구
- 농업재해보험·손해평가의 이론과 실무 검수
▶ 자격사항
- 신체손해사정사
- 항공산업기사
- 생명보험언더라이터(CKLU)
