방광암은 비뇨기계 암 중에서도 비교적 높은 발생 빈도를 보이는 질환으로, 이에 따른 보험금 분쟁 역시 꾸준히 증가하는 추세다. 특히 비침윤성 방광암을 둘러싼 분쟁은 단순한 ‘초기암’ 여부를 넘어, 진단 기준과 약관 해석의 충돌에서 비롯된다는 점에서 문제의 본질이 보다 복잡하다.
현행 한국표준질병사인분류(KCD)는 암의 진행 정도에 따라 0기부터 4기까지 구분한다. 이 가운데 방광 점막에 국한된 제자리암은 0기로, 종양이 점막하층을 넘어 근육층까지 침윤한 경우는 1기 이상으로 평가된다. 문제는 이와 같은 병리학적 구분이 보험금 지급 기준과 반드시 일치하지 않는다는 데 있다.
보험 실무에서는 일반적으로 1기 이상의 침윤성 암에 대해 약관상 ‘일반암’으로 인정하여 전액 진단비를 지급하는 반면, 0기로 분류되는 제자리암은 ‘소액암’으로 간주되어 보험금의 일부만 지급되는 구조를 취하고 있다. 이로 인해 동일한 방광암 진단을 받았음에도 불구하고, 어떤 기준을 적용하느냐에 따라 보험금이 크게 달라지는 상황이 발생한다.
의료 현장에서는 비침윤성 방광암이라 하더라도 재발률이 높고, 장기적인 관리가 필요한 질환이라는 점에서 이를 단순한 ‘초기암’으로 보기 어렵다는 견해가 적지 않다. 실제로 일부 의료진은 이러한 특성을 고려하여 악성종양 코드(C67)를 부여하는 경우도 있다. 이는 단순한 조직학적 깊이뿐 아니라 질병의 임상적 경과까지 반영한 판단으로 볼 수 있다.
반면 보험사는 병리학적 기준에 보다 엄격하게 의존하는 경향을 보이며, 종양이 상피층에 국한되어 있다는 점을 근거로 제자리암(D09)으로 분류하는 사례가 많다. 이러한 차이는 결국 동일 질환에 대한 해석의 불일치를 낳고, 보험금 삭감 또는 분쟁으로 이어진다.
실무상 다수의 사례에서 확인되듯이, 병원에서 악성종양으로 진단받았음에도 보험금이 제한적으로 지급되는 경우가 존재한다. 이는 단순히 의학적 판단의 문제가 아니라, 보험약관 해석과 입증자료의 구성 방식에 따라 결과가 달라질 수 있음을 의미한다.
예컨대 한 사례에서는 환자가 경요도적 절제술을 통해 방광종양을 제거한 뒤 비침윤성 방광암 진단을 받았음에도 불구하고, 보험사는 이를 제자리암으로 보아 일부 진단비만 지급하였다. 이후 관련 진단서, 조직검사 결과, 약관 내용 등을 종합적으로 검토하여 재심사를 청구한 결과, 해당 질환의 특성과 진단 경과가 충분히 고려되어 최종적으로 일반암 기준의 보험금이 인정된 바 있다.
이와 같은 분쟁은 단순히 ‘초기냐, 아니냐’의 문제가 아니라, 어떤 기준과 자료로 질병을 해석할 것인지에 관한 문제다. 따라서 보험금 청구 단계에서부터 진단서, 병리보고서, 약관 조항을 체계적으로 검토하고, 의학적·법률적 논리를 함께 구성하는 과정이 필요하다.
보험사는 약관과 자체 심사 기준을 토대로 판단을 내리기 때문에, 개인이 이를 단독으로 대응하는 데에는 한계가 있다. 특히 비침윤성 방광암과 같이 해석의 여지가 존재하는 질환의 경우에는, 사전에 전문적인 검토를 거쳐 대응 전략을 마련하는 것이 분쟁을 예방하고 정당한 보험금을 확보하는 데 있어 중요한 요소라 할 것이다.
결국 비침윤성 방광암 보험금 분쟁의 핵심은 하나다. ‘비침윤성’이라는 단어가 아니라, 실제 환자가 겪는 위험과 치료의 무게를 어떻게 평가할 것인가? 보험금은 코드가 아니라, 현실을 반영해야 한다. 이러한 사건에서는 암 보험 분쟁 경험이 풍부한 손해사정사의 검토를 거쳐 청구 가능성을 면밀히 따져보는 것이 합리적이다.
[오혜미 손해사정사]_이루다손해사정법인 중부센터장
▶ 주요경력 및 학력
- 동국대학교 법학석사
- 前 DB손해보험(주) 장기조사팀 재직
- 前 한국손해사정사회 신체손해사정협의회 위원
- 現 이루다손해사정법인(주) 중부센터장
- 現 법무부 보호위원 재무국장
- 現 충북 소방손실보상심의위원회 위원
- 現 국민건강보험공단 외부자문 위원
- (사)한국손해사정사회 정회원
- (사)한국보험학회 종신회원
- (사)한국교통사고조사학회 종신회원
- (사)한국사회복지사협회 종신회원
- (사)한국양봉협회 정회원
▶ 연구 및 용역
- 자동차보험 장해평가 문제점에 따른 배상기준에 관한 연구
- OO손해보험 미지급보험금 손해사정(외부검토위원)
- 농업재해보험·손해평가의 이론과 실무 검수
▶ 자격사항
- 4종 손해사정사
- 사회복지사
