뇌종양 진단은 그 자체만으로 환자와 가족에게 중대한 충격을 안긴다. 특히 저등급 핍지교종(Low-grade oligodendroglioma)은 비교적 완만한 경과를 보이는 경우가 많지만, 장기 추적 관찰이 필요하고 일부에서는 고등급으로의 악성 전환 가능성이 보고된다는 점에서 결코 가볍게 볼 수 없는 질환이다. 그럼에도 보험금 청구 과정에서 환자가 기대한 결과와 다른 판단을 받는 사례가 반복되고 있다.
분쟁은 대개 다음과 같은 보험사의 답변에서 촉발된다.
“저등급이므로 일반암에 해당하지 않으며, 약관상 암진단비 지급 대상이 아니다.”
이 한 문장이 저등급 핍지교종을 둘러싼 보험금 분쟁의 구조적 출발점이 된다.
핍지교종은 신경교종(glioma)의 한 유형으로, 뇌의 교세포에서 발생하는 종양이다. WHO 분류 체계상 저등급(grade 2)에 해당하는 경우가 많으며, 고등급 교종에 비해 진행 속도는 느리지만 수술, 방사선, 항암치료가 시행되는 사례가 존재한다. 또한 장기간 경과 중 고등급으로 전환되는 경우가 임상적으로 보고되어 있다.
따라서 ‘저등급’이라는 표현만으로 질병의 중대성을 평가절하하는 것은 의학적으로도 타당하지 않다.
병리보고서에는 통상적으로 Oligodendroglioma라는 진단명이 기재된다.
다만 일부 사례에서는 성상세포종(Astrocytoma) 요소가 혼재된 소견이 확인되거나,
분자유전학적 검사 결과에 따라 세부 분류가 달라질 수 있다.
이러한 병리학적 특성은 보험 판단에서도 중요한 기초 자료가 된다.
실무상 핵심 쟁점은 질병분류코드 부여 방식이다.
많은 사례에서 저등급 핍지교종에 D43(뇌 및 중추신경계의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물) 코드가 부여된다.
D43은 흔히 ‘경계성’ 범주로 이해되지만,
이 코드가 부여되었다는 이유만으로 곧바로 보험금 지급률을
일률적으로 10~20%로 제한할 수 있는 근거가 되는 것은 아니다.
중요한 것은 의학적 분류와 보험약관상 판단 기준이 반드시 일치하지 않는다는 점이다.
저등급 핍지교종 사건에서는 ▲병리 소견의 침윤성, ▲세포학적 특성, ▲임상 경과, ▲WHO 분류의 적용 방식, ▲약관의 악성신생물
정의 조항을 종합적으로 검토해야 한다. 단순히 코드만으로 결론을 내리는 것은 적절치 않다.
보험사는 대체로 “저등급이라는 이유만으로 일반암으로 인정할 수 없다”는 입장을 취한다.
이 주장은 일정 부분 타당하다. 그러나 저등급이라는 이유만으로 일률적으로 암 진단비
지급을 배제하는 것 역시 약관 해석상 문제가 될 수 있다.
특히 D43 코드가 부여되었다는 사정만으로 보험금
지급 대상에서 자동 배제하는 것은 약관 문언에 따라 다툼의 여지가 크다.
설령 C71(뇌의 악성신생물) 코드가 부여된 경우에도,
보험사는 의료자문을 통해 악성 여부를 재검토하는 경우가 많으며,
그 결과에 따라 지급액이 크게 달라지기도 한다.
이는 결국 질병코드 자체의 문제가 아니라
‘악성신생물’의 해석 기준이 무엇인지에 대한 분쟁이 본질임을 보여준다.
결론적으로, 저등급이라는 이유만으로 저등급 핍지교종이 반드시 비암으로 분류되는 것은 아니다.
반대로 모든 저등급 핍지교종이 일률적으로 일반암에 해당하는 것도 아니다.
특히 grade 2, D43 코드 부여 사례일수록 의학적 판단과 약관 해석이
복합적으로 작용하는 구조이므로, 이러한 사건에서는 암 보험 분쟁
경험이 풍부한 손해사정사의 검토를 거쳐 청구 가능성을 면밀히 따져보는 것이 합리적이다.
[오혜미 손해사정사]_이루다손해사정법인 중부센터장
▶ 주요경력 및 학력
- 동국대학교 법학석사
- 前 DB손해보험(주) 장기조사팀 재직
- 現 이루다손해사정법인(주) 중부센터장
- 現 한국손해사정사회 신체손해사정협의회 위원
- 現 법무부 보호위원 재무국장
- 現 충북 소방손실보상심의위원회 위원
- (사)한국손해사정사회 정회원
- (사)한국보험학회 종신회원
- (사)한국교통사고조사학회 종신회원
- (사)한국사회복지사협회 종신회원
- (사)한국양봉협회 정회원
▶ 연구 및 용역
- 자동차보험 장해평가 문제점에 따른 배상기준에 관한 연구
- OO손해보험 미지급보험금 손해사정(외부검토위원)
▶ 자격사항
- 4종 손해사정사
- 사회복지사
