[정지형 손해사정사 칼럼] 카르시노이드종양(Carcinoid tumor) 암보험금 현장에서 본 실제 분쟁 구조
암 진단을 받고 수술까지 마쳤음에도 불구하고, 보험사에서는 “유사암입니다. 일반암 지급 대상이 아닙니다” 라는 답변이 돌아오는 경우가 많다.
카르시노이드종양은 신경내분비종양(NET)의 한 유형으로 위, 소장, 대장, 충수돌기, 폐, 직장에서 발생할 수 있으며, 조직학적으로는 비교적 천천히 자라는 저등급 악성종양으로 알려져 있습니다. 림프절전이 및 간 전이, 흐로몬 과다 분비(카르시노이드 증후군) 등이 동반될 수 있기 때문에 결코 가볍지 않은 질환이다.
Carcinoid tumor는 저등급 G1 또는 G2, Ki-67 지수 낮음, 세포 이형성 경미, 침윤이 제한적이란 이유만으로 암보험금 지급이 거절되거나 삭감되어 지급된다.
암보험 약관에서 규정하고 있는 악성암은 병리학적으로 악성으로 확인된 확정진단이 된 상태이다. 또한 카르시노이드종양 질병분류코드는 D37.5로 경계성종양에 해당한다. 그러나 2021년 이후 WHO, KCD 개정으로 인하여 형태학적 분류에 따라 일반암 진단비 지급 가능성이 높아졌다.
만약 조직검사결과지에 침윤 및 악성을 나타내는 문구가 명시되어있거나 well-differentiated neuroendocrine tumor, malignant potential 그를 근거로 일반암으로 주장해볼 수 있다. 다만 명칭 혼동이 쉽기 때문에 보험사 내부 자문의견에서 불리하게 해석될 수 있다.
따라서 초기에 암 전문 손해사정사의 대응으로 도움받아 진단명과 코드, 근거자료을 일괄 검토한 후 입증자료를 제출하는 것이 효율적이다.
저등급과 경계성이라는 표현이 문제되었거나, D코드라는 이유만으로 일반암 카르시노이드종양 암보험금 지급이 거절되었다면 의학과 보험을 함께 이해하는 관점에서 접근해야 결과가 달라질 수 있다.
실제 이루다손해사정법인의 실무 경험상, 초기 거절 이후에도 의무기록 재검토와 논리 정리를 통해 지급으로 전환된 사례는 적지 않다. 실무 경험이 결과를 좌우하는 이유가 여기있기 때문에 전문가를 알아볼때도 신중해야 한다.
[정지형 손해사정사] 이루다손해사정법인 대표
▶ 주요경력 및 학력
- 동국대학교 법학석사
- 前 DB손해보험(주) 장기조사팀 재직
- 現 이루다손해사정법인(주) 대표 손해사정사
- 現 한국손해사정사회 대외협력팀 간사
- 現 한국손해사정사회 신체손해사정협의회 위원
- 現 NCS 신체손해사정 외부평가 위원
- 現 자영업소상공인중앙회 자문위원
- 現 한국지역경제살리기중앙회 자문위원
- (사) 한국보험법학회 종신회원
- (사) 한국보험학회 종신회원
- (사) 한국금융법학회 종신회원
- (사) 한국손해사정학회 종신회원
- (사) 교통사고조사학회 종신회원
▶ 연구 및 용역
- 농작물의 농약피해 배상액 산정기준 및 피해평가
- 암보험의 손해사정상 쟁점에 관한 연구
▶ 자격사항
- 신체손해사정사
- 항공산업기사
- 생명보험언더라이터(CKLU)
