[미디어파인 전문칼럼] 췌장 인슐린종(Insulinoma)은 희귀한 췌장 신경내분비종양(pancreatic neuroendocrine tumor, pNET)의 한 유형으로, 임상적으로는 비교적 느린 진행을 보이는 경우가 많다. 다만 병리학적 등급(G1·G2·G3), 침윤 여부, 전이 소견 등에 따라 양성에 가까운 경과를 보이기도 하고, 악성 신경내분비종양으로 평가되기도 한다.
실무상 보험 분쟁의 핵심은 인슐린종이 ‘임상적으로 양성에 가까운 종양인지’, 아니면 ‘형태학적으로 악성으로 진단된 종양인지’에 있다. 보험사는 대부분 인슐린종을 양성종양에 준하는 질환으로 보아 보험금 지급에 소극적인 반면, 보험계약자 측은 WHO 분류 체계상 신경내분비종양이 악성 범주로 평가될 수 있다는 점을 근거로 암보험금 지급을 주장하는 구조가 반복된다.
실제 진단 및 분류 과정에서는 질병분류코드와 병리확정진단이 혼재하는 경우가 많다. 인슐린종은 경우에 따라 D13.7(기타 및 상세불명의 췌장 양성 신생물) 또는 C25.4(췌장의 악성 신생물) 코드가 부여될 수 있다. D코드가 적용될 경우 약관상 일반암 보상 대상에서 제외될 가능성이 높지만, C25 코드가 부여되었다 하더라도 보험사는 전이·침윤이 없고 임상적 경과가 양호하다는 사유로 의료자문을 거쳐 분쟁으로 이어지는 경우가 적지 않다.
보험약관상 일반암으로 인정되기 위해서는 병리전문의에 의한 병리학적 확정진단이 중심이 된다. 단순한 임상 진단명이나 영상학적 소견만으로는 암 진단비 전액 보상이 인정되기 어렵고, 종양의 형태학적 성격, 즉 악성 여부가 명확히 확인되어야 한다.
병리검사결과지에 ‘Insulinoma’ 또는 ‘Beta cell tumor’라는 표현이 기재되어 있다고 하여 곧바로 양성 또는 악성을 단정할 수는 없다. 다만 이러한 용어는 해당 종양이 췌장 신경내분비종양 계열임을 전제로 하는 표현으로, 형태학적으로 악성 코드에 해당하는지 여부가 보험금 지급 판단의 핵심 쟁점이 된다. Ki-67 index, 유사분열 수, 침윤 양상 등을 종합적으로 검토하여 형태학적 분류상 /3으로 평가되고 이에 부합하는 의학적 근거가 뒷받침된다면, 일반암으로 인정될 여지는 충분히 검토 대상이 된다.
아울러 보험 가입 시점과 진단 시점의 의학적·병리학적 평가 기준 차이 역시 중요한 쟁점이다. 보험 계약 체결 당시 인슐린종이 임상적으로 비교적 양호한 경과를 보이는 종양으로 분류·이해되고 있었다 하더라도, 실제 진단 시점에서 병리학적으로 악성(/3)으로 확정되었다면 그 확정진단을 기준으로 암보험금 지급 여부를 판단하는 것이 원칙이다.
췌장 인슐린종은 병리학적 판단, 질병분류 체계, 보험약관 해석, 축적된 판례 법리가 동시에 작동하는 대표적인 분쟁 질환이다. 이와 같은 사건에서는 의료와 보험 실무를 함께 이해하고, 병리 소견과 약관 사이의 연결 구조를 입체적으로 검토할 수 있는 전문 손해사정사의 역할이 사실상 필수적이다.
정지형 손해사정사(이루다손해사정법인 대표)
▶ 주요경력 및 학력
- 동국대학교 법학석사
- 前 DB손해보험(주) 장기조사팀 재직
- 現 이루다손해사정법인(주) 대표 손해사정사
- 現 한국손해사정사회 대외협력팀 간사
- 現 한국손해사정사회 신체손해사정협의회 위원
- 現 NCS 신체손해사정 외부평가 위원
- 現 자영업소상공인중앙회 자문위원
- 現 한국지역경제살리기중앙회 자문위원
- (사) 한국보험법학회 종신회원
- (사) 한국보험학회 종신회원
- (사) 한국금융법학회 종신회원
- (사) 한국손해사정학회 종신회원
- (사) 교통사고조사학회 종신회원
▶ 연구 및 용역
- 농작물의 농약피해 배상액 산정기준 및 피해평가
- 암보험의 손해사정상 쟁점에 관한 연구
▶ 자격사항
- 신체손해사정사
- 항공산업기사
- 생명보험언더라이터(CKLU)
