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[미디어파인 전문칼럼] 방광암은 수년간 암보험 분쟁이 가장 빈번하게 발생해 온 질환 중 하나이다. 특히 비침습 방광암의 경우 보험사가 이를 일반암(C67)으로 보상할 것인지, 상피내암(D09.0) 또는 제자리암 수준으로 축소할 것인지에 관하여 해석이 크게 엇갈리고 있다.

1. 비침습 방광암 이란?

비침습 방광암은 표재성 방광암이라 부르기도하며, 의학적으로 근육층을 침범하지 않은 상태를 말한다. 진단서에는 Non-invasive papillary urothelial carcinoma, Non-invasive urothelial carcinoma, pTa, pTis등으로 표기되고 있다.

KCD와 ICD 체계에서 표재성 방광암은 C67의 악성암코드와 D09 제자리암 코드가 혼용되고 있으며 임상의에 따라 다르게 코딩될 수 있다. 병리학적 기준과 임상적 기준이 다르기 때문이다. 바로 이 지점에서 비침습 방광암 보험금 분쟁이 발생한다.

방광암의 치료는 위험도 분류에 따라 결정된다.

(1) 기본적으로 경요도방광종양절제술이 우선 시행된다.

(2) 이후 재발 및 진행 위험도에 따라 다음 치료가 결정된다.

- 저위험군 : 경과관찰 또는 항암체 방광 내 주입요법

- 중위험군 : 항암제 또는 BCG 방광 내 주입요법

- 고위험군 : BCG 방광 내 주입요법이 표준 권고

2. 보험금 분쟁의 쟁점

현재 보험사에서는 비침습 표재성 방광암에 대해 일반암으로 인정해줄 수 없다는 입장이다. 병리학적으로 제자리암으로 분류되기 때문이다. 그러나 비침습 방광암으로 진단이 되었다 하더라도 2008년 4월 이전에 보험계약을 했다면 일반암으로 보상가능하다. 다만 일부 보험사에서는 현재 병리학기준을 적용하여 보험금을 불지급 하는사례도 존재한다.

2008년 4월 이후에 가입했다면 침윤이 확인되어야 일반암 보험금 지급이 가능하다. 하지만 비침습 방광암이라 할지라도 임상적으로 악성암에 해당한다면 보험금을 지급하는 것이 타당하다고 생각된다. 병리학적으로 제자리암으로 분류된다 하더라도 위험도가 일반암에 준하기 때문이다. 향후 보험업계에서 가이드라인을 작성하는 것이 소비자의 기대에 부합할 것이다.

3. 청구시 유의사항

비침습성방광암은 보험금 지급기준이 단순한 코드 문제가 아니라, 의학적 정의·병리학적 분류·약관 해석이 교차하는 복합 분쟁 영역이다. 충분한 의학·보험 약관 검토 없이 진행할 경우 불리한 결과가 초래될 수 있다. 따라서, 보험금 청구를 준비하는 단계에서부터 해당 분야 경험이 풍부한 손해사정사의 전문적 조력을 받는 것이 분쟁 예방에 가장 효과적이다.

오혜미 손해사정사(이루다손해사정법인 중부센터장)

▶ 주요경력 및 학력

- 동국대학교 법학석사

- 前 DB손해보험(주) 장기조사팀 재직

- 現 이루다손해사정법인(주) 중부센터장

- 現 한국손해사정사회 신체손해사정협의회 위원

- 現 법무부 보호위원 재무국장

- (사)한국손해사정사회 정회원

- (사)한국보험학회 종신회원

- (사)한국교통사고조사학회 종신회원

- (사)한국사회복지사협회 종신회원

- (사)한국양봉협회 정회원

▶ 연구 및 용역

 - 자동차보험 장해평가 문제점에 따른 배상기준에 관한 연구

 - OO손해보험 미지급보험금 손해사정(외부검토위원)

▶ 자격사항

 - 4종 손해사정사

 - 사회복지사